姓   名

身份证号

联系电话

健康排查（流行病学史筛查）

10天内〔第1场开考前14天〕国内中、高风险等疫情重点地区旅居地〔县（市、区）〕(如未到过，填写“无”)

10天内〔第1场开考前21天〕境外或港澳台旅居史（国家地区）(如未到过，填写“无”)

居住社区、村10天内〔第1场开考前10天〕发生疫情

①是②否

属于下列哪种情形：①确诊病例②无症状感染者③疑似病例④密切接触者⑤密切接触者的密切接触者⑥以上都不是

是否解除医学隔离观察：①是②否③不属于

72小时内（第1场开考前）核酸检测次数

核酸检测日期

结果①

阴性

②

阳性

健康监测（第1场开考前10天开始起）

天数

监测日期

（第1场开考前10天）

健康码：①绿码②黄码③红码

通信大数据行程卡：①绿卡

②黄卡

③红卡

体温是否正常

正常值:＜37.3℃

是否有以下症状：①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病：①是②否(未出现以上症状的填写“无”)

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第1场

考试时间

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