附件2

乡村医生执业注册申请审批表

姓 名
性别	男/女	（照片）
出生年月	年 月	民族
身份证号码
健康状况	健康/良好/其他
家庭地址
联系电话
专业学历	研究生/本科/大专	毕业专业	临床医学、中医学类、中西医结合类
毕业时间	年 月	毕业学校
拟聘用村医疗卫生机构名称
拟聘用村医疗卫生机构所在地
拟聘用村医疗卫生机构执业许可证登记号
联系电话
是否具有不予注册的情形	是（选填《条例》第十四条）/否
何时何地因何种原因受过何种奖励或表彰
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
本人确认并承诺以上信息真实无误，现申请执业注册。

如有虚假，愿承担相应法律责任。

申请人（签名）：

年 月 日
拟聘用村委会（村卫生室）意见

负责人签名：（公章）

年 月 日
拟执业地乡镇卫生院意见

负责人签名：（公章）

年 月 日
示范区卫生健康行政部门业务审核意见

业务科室负责人签名：

年 月 日
示范区卫生健康行政部门审批意见

负责人签名：（公章）

年 月 日